The Next level of Data & Analytics |

Data & Analytics Case 9: VGZ en Zilveren Kruis

Data & Analytics Case 9: VGZ en Zilveren Kruis

Sinds 2012 vinden in de zorg zelfonderzoeken plaats naar de rechtmatigheid van declaraties van ziekenhuizen. KPMG Data & Analytics helpt deze onderzoeken uitvoeren. Met succes. Het risico op het declareren van onrechtmatige zorg is sterk verminderd. Een interview met Daniëlle Breijs (zorgverzekeraar VGZ) en Mark van der Schrier (zorgverzekeraar Zilveren Kruis) over de samenwerking met KPMG.

1000

Gerelateerde content

Data & Analytics Case 9: zorgverzekeraars

De uitdaging

Uniek in de medische specialistische zorg: in 2012 hebben ziekenhuizen, accountants en zorgverzekeraars gezamenlijk onderzoek gedaan naar de rechtmatigheid van declaraties in de zorg. Zelfonderzoeken (‘self-assessments’) werden het genoemd, omdat ziekenhuizen mede zelf verantwoordelijk waren voor het vormgeven en uitvoeren ervan. Nooit eerder had er binnen het Nederlandse zorgstelsel zo’n grootschalig onderzoek plaatsgevonden, waarbij alle partijen betrokken waren. Daniëlle Breijs van VGZ: “Het begon ermee dat accountants een audit alert af hebben gegeven om het issue te benaderen dat zij mogelijk geen goedkeurende verklaring bij de jaarrekeningen bij de ziekenhuizen konden afgeven, omdat er teveel onduidelijkheden waren over de regels voor registratie en declaratie met betrekking tot de door ziekenhuizen gedeclareerde zorg.”

Onderdeel van het probleem was de complexiteit van de regelgeving, Mark van der Schrier, Zilveren Kruis: “Het ministerie van VWS onderkende dit, en heeft ervoor gezorgd dat alle partijen: zorginstellingen, zorgverzekeraars en de toezichthouder om de tafel zijn gegaan om te zorgen dat de regels duidelijker werden en heldere normen zijn vastgesteld.”

Alle verzekeraars deden mee, alsmede 83 ziekenhuizen, 8 UMC’s en 62 ZBC’s. En dat beviel: “We kregen beter inzicht in de rechtmatigheid van declaraties bij instellingen. Vanaf dat moment zijn ziekenhuizen en UMC’s zichzelf blijven onderzoeken en beoordelen en zo werd het van een eenmalig onderzoek een voortdurend proces, “ aldus Breijs.

 

De oplossing

KPMG was er vanaf het begin bij betrokken. Breijs: “Je moet bedenken dat het aantal declaraties in een ziekenhuis gigantisch is; zo’n 20 miljard EUR op jaarbasis uit vele miljoenen declaraties. Daarnaast hadden al die zorginstellingen een andere manier van registreren, andere interpretaties van wet- en regelgeving, andere systemen. Dus dat maakt onderzoek ernaar enorm complex. Hoe kun je dat allemaal controleren volgens eenzelfde norm en langs dezelfde meetlat?” Daar heeft KPMG bij geholpen.

Niet alleen hielp KPMG bij het vaststellen hóe de zelfonderzoeken toereikend zouden moeten worden uitgevoerd, ook óf ze toereikend werden uitgevoerd, en of alle controlepunten bij het onderzoek betrokken werden. Data analyse hielp daarbij. Van der Schrier: “De zelfonderzoeken bestaan uit 40 controlepunten die data analytisch worden onderzocht door de instelling en gevalideerd moeten worden door de verzekeraars, de uitkomsten van de controlepunten leiden tot een afrekening van onrechtmatige declaraties. Maar daarom moeten de data en de analyses die op die data worden gedaan wel betrouwbaar zijn. Daar komt KPMG om de hoek kijken.”

Maar het bleek dat KPMG ook een andere belangrijke rol kreeg. Van der Schrier: “Ook bij escalaties, als onderzoeken niet toereikend waren uitgevoerd, speelt KPMG een essentiële rol in het duiden van issues, of de kwaliteit echt voldoende is, of we risico lopen. KPMG speelt ook een belangrijke rol bij het feitelijk krijgen van de informatie, het gesprek op een goed niveau voeren bij de instellingen.”

Lange termijn

Wat betekent de samenwerking voor de langere termijn? Breijs: “Allereerst: de data analyse is de basis, de lat daarvan ligt heel hoog. Daarnaast: we kunnen nu op een veel hoger niveau met elkaar praten en we kunnen de kennis en kunde veel duidelijker inzichtelijk krijgen. We worden ook steeds risico gerichter, scherper, weten steeds beter welke valkuilen er zijn. Het wordt steeds beter en bovendien opereren we steeds meer als een team.”

 

Goed nieuws voor klanten van zorgverzekeraars

En tenslotte, ook voor klanten van zorginstellingen is de samenwerking goed nieuws. Breijs: “Het belangrijkste effect van de zelfonderzoeken en de controles is voor klanten dat hun nota beter wordt, dat er weinig onjuistheden meer zijn. We kunnen veel betere prognoses van zorgkosten maken, daarop anticiperen en dus op controleren. En dat is pure winst voor iedereen.”

Welcome to the next level of Data & Analytics.

Dit is de negende aflevering van een reeks artikelen, waarin we cases behandelen van KPMG Data & Analytics voor organisaties die een next level in data & analytics willen bereiken.

Heeft u een vraag neem contact met ons op.

© 2017 KPMG International Cooperative (“KPMG International”), a Swiss entity. Member firms of the KPMG network of independent firms are affiliated with KPMG International. KPMG International provides no client services. No member firm has any authority to obligate or bind KPMG International or any other member firm vis-à-vis third parties, nor does KPMG International have any such authority to obligate or bind any member firm. All rights reserved.

Neem contact met ons op

 

Offerteaanvraag (RFP)

 

Bevestig