Stop de controletrein

Stop de controletrein

De hoeveelheid controles in de zorgketen heeft de grens van het aanvaardbare overschreden. De kosten zijn intussen fenomenaal, en blijven maar stijgen. Door gebrek aan vertrouwen verdichten de regels en worden controles op controles gestapeld. Horizontaal toezicht is dé oplossingsstrategie van dit moment, maar blijkt tegelijk niet voldoende. Handelingen uitgevoerd door mensen zullen altijd een structurele bron van inconsistenties blijven. Daarom moet technologie veel meer dominant worden.

Gerelateerde content

Stop de controletrein

Controletrein

Controletrein

Drie fronten
Willen we de op hol geslagen controletrein weer in bedwang krijgen, dan is actie nodig op drie fronten: voor de korte, de middellange en de lange termijn.
De oplossing voor nu direct, die je ‘lineair/procesmatig’ kunt noemen, is zoals gezegd horizontaal toezicht. Zorgaanbieders en verzekeraars experimenteren hiermee volop, hierin aangespoord door VWS, en sluiten hiermee ook aan bij de wens van de NZa dat aanbieders meer aandacht geven aan compliance op het gebied van registreren en declareren. Transparantie en eigen verantwoordelijkheid moeten het vertrouwen doen groeien dat de keten kan steunen op controles door aanbieders zelf. Die laatsten doen dit met een scala aan instrumenten. Centraal staan beheersmaatregelen voor goede registratie & declaratie. Daarnaast wordt via data-analyse, ofwel zelf assessment, gemonitord of die beheersmaatregelen ook echt werken. Foute facturen die toch nog optreden, worden gecorrigeerd. En is er assurance-rapportage door accountants.
Best krachtig allemaal, maar toch zijn wij er niet van overtuigd dat dit dé definitieve oplossing is. De mens als constante bron van inconsistenties blijft hier immers onderdeel van het systeem. En ook de kwaliteit van data-analyse is iets dat per zorgaanbieder sterk verschilt.

De oplossing voor de middellange termijn, die je ‘lineair/technologisch’ kunt noemen, is de inzet van slimme algoritmen die processen uit mensenhanden nemen en er voor zorgen dat registratie & declaratie foutloos gebeurt. Ook het controleproces verandert dan: de focus komt te liggen op uitzonderingenmanagement; op het gesprek aangaan over (goede) redenen die er sóms kunnen zijn om juist van regels af te wijken. Die focus past ook beter bij de ambitie om de aandacht uiteindelijk te verschuiven van rechtmatigheid, ofwel het domein van harde regels, naar doelmatigheid, waar die harde regels er níet zijn en dialoog moet leiden tot praktijkrichtlijnen.
Deze oplossing is nog steeds lineair, want zonder wezenlijke verandering van het stelsel. De huidige DBC-systematiek blijft gehandhaafd, afgezien van regulier onderhoud. Maar deze oplossing is al wel heel krachtig, met immers al vérgaande substitutie van de factor mens in het administratieve proces.

Een oplossing voor de lange termijn, die je ‘disruptief/technologisch’ kunt noemen, is introductie van een blockchain als basis voor de administratie van de zorgketen. Een blockchain is, zoals door Wikipedia gedefinieerd, “a distributed database that maintains a continuously growing list of transaction records with various protections against tampering and revision”. Blockchain wordt door velen gezien als dé volgende Grote Stap in ICT, en heeft de potentie om het huidige model van Trusted Third Parties (zoals zorgverzekeraars, zorgkantoren, accountants) overbodig te maken: het technische protocol neemt hun rollen over. Dit is nu nog wat ver van huis, maar de dialoog is op de wagen.

Wat moeten verzekeraars nu doen?
Om deze drie oplossingsrichtingen te helpen implementeren, is het voor zorgverzekeraars zaak om simultaan drie sporen in te slaan.
Spoor 1 is: inrichten van een systeem van landelijke monitoring dat verzekeraars per ziekenhuis laat zien welke regels daar risicovol zijn als het gaat om verkeerde declaraties. Ziekenhuizen kunnen dan risico-gericht worden aangestuurd op het uitvoeren van data-analyse/zelf assessment. Nu moeten alle ziekenhuizen hun declaraties nog controleren op álle regels die zorgverzekeraars risicovol vinden - of hiervoor nu aanleiding is of niet.
Het model voor de data-analyse in zo’n nieuwe aanpak, die een belangrijk hulpmiddel is voor horizontaal toezicht, bestaat nu nog niet. Maar het zal grote voordelen brengen. Ziekenhuizen krijgen een incentive om hun control framework goed te laten werken: ben je goed, dan wordt dit ook gezíen en hoef je weinig of niets meer te doen. En er ontstaat een transparanter beeld van de onzekerheid in de schademassa.
Deze monitor heeft een verwachte levens¬duur van ongeveer tien jaar. Daarna is, in het scenario dat wij bepleiten, spoor 2 landelijk geïmplementeerd, en is deze monitoring vervangen door slimme algoritmen.

Spoor 2 is dan ook: stimuleren van, of als zorgverzekeraars zelf participeren in, de ontwikkeling van algoritmen voor een zo compleet mogelijk substitutie van mensen in de processen van registratie, declaratie en controle. Algoritmen die de arts en de administratie ondersteunen bij de vastlegging van cliëntcontacten (speech to text) en het coderen van dossiers (text to code). Voordelen zijn: meer tijd voor de patiënt, hogere kwaliteit van het patiëntdossier, lagere administratieve-proceskosten, en meer auditability van de administratieve keten.
Dit spoor heeft bestaansrecht zolang we in Nederland een stelsel houden waarbij aanbieders van zorg bij zorgverzekeraars vergoedingen claimen.

Spoor 3 is het stimuleren van, of als verzekeraars participeren in, de ontwikkeling van een blockchain die mogelijk maakt dat patiënten met behulp van crypto currency, en zonder tussenkomst van verzekeraars, zelf voor zorg betalen. Binnen de huidige stelselsystematiek kan dit al winst opleveren, zoals bij de administratie rond het pgb. Maar blockchain maakt ook de weg vrij voor een verbeterd stelsel van zorgfinanciering, waarbij alleen complexe zorg nog het domein blijft van verzekeraars. Voor het routinematige deel kan dan een ander model worden gekozen, dat veel minder administratie behoeft en waarin burgers zelf hun zorg kopen.
Voordelen hiervan zijn: minder proces- en apparaatskosten, en 100% auditability van de administratieve keten. En: de patiënt kan zo meer regisseur zijn van de eigen zorgbehoefte. Met dit spoor is de zorg klaar voor de toekomst.

Niet treuzelen
Tot slot noemen we een paar randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan wil bovenstaande toekomstvisie realiteit worden.
Zorginstellingen zullen op elk van de drie sporen transparant inzicht moeten geven. Dus transparantie over de werking (spoor 1) van het control framework en het aantal gedetecteerde en gecorrigeerde foute declaraties. Transparantie over de werking (spoor 2) van algoritmen die de mens substitueren in het registratie- en declaratieproces, en over de uitzonderingen die zijn gemaakt. En transparantie over de werking (spoor 3) van het blockchain-protocol.
Zorgverzekeraars op hun beurt moeten die transparantie ook daadwerkelijk belonen. Dus niet controles onnodig blijven uitbreiden, maar meehelpen met de introductie van technieken die controles overbodig maken. Nu nog moeten goede ziekenhuizen onder de kwaden lijden. Terwijl het juist zaak is om zorgaanbieders die het aantoonbaar goed voor elkaar hebben, meer ruimte en vertrouwen te geven.
En tot slot: vooralsnog is inzet op horizontaal toezicht de dominante realiteit. Maar dit mag niet betekenen dat met de twee andere sporen wordt getreuzeld. Hier is nog heel veel werk aan de winkel, en willen we over vijf jaar echt een stuk verder zijn, dan is nú al serieus commitment nodig. Sleutelfactor is hier investeren in technologie. Primair ligt hier een rol voor zorgaanbieders en verzekeraars. Maar hier ligt ook een taak voor VWS, dat nu nog te zeer focust op horizontaal toezicht alléén. Tempo is voor spoor 2 en 3 belangrijk is; en hoe meer middelen, hoe hoger dat tempo.

Neem contact met ons op

 

Offerteaanvraag (RFP)

 

Bevestig

Nieuwe digitale platform van KPMG

KPMG International heeft een state of the art digitaal platform ontwikkeld dat uw digitale ervaring verbetert en het vinden van nieuwe en relevante content optimaliseert.

 
Lees meer