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«Une marge de manœuvre entrepreneuriale aussi grande que possible pour les hôpitaux»

Une marge de manœuvre entrepreneuriale

Le Conseiller d’État Thomas Heiniger explique comment il interprète les dispositions de la loi sur l’assurance maladie et pourquoi il compare le système de santé à une pyramide.

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Le secteur de la santé est coûteux et soumis à des réglementations strictes. Comment la politique parvient-elle à insuffler davantage de responsabilité entrepreneuriale aux hôpitaux et aux autres prestataires tout en maintenant un régime réglementaire strict? C’est à ces questions, entre autres, que nous tentons de répondre avec Monsieur le Dr Thomas Heiniger, Conseiller d’Etat et responsable de la Direction de la santé du canton de Zurich.

Thomas Heiniger, Conseiller d’État et responsable de la Direction de la santé du Canton de Zurich

Le secteur de la santé en général et les hôpitaux en particulier sont hautement réglementés et observés à la loupe par différents groupes d’intérêts. Les hôpitaux doivent-ils s’attendre à se voir imposer encore plus de règles et de contraintes à l’avenir?

Je suis partagé à ce sujet. Pour les hôpitaux, j’interprète les consignes de la loi sur l’assurance maladie de 2012 (LAMal) dans le sens où les hôpitaux doivent conserver une marge de manœuvre entrepreneuriale – et, partant, une responsabilité – aussi élevée que possible. De cette manière, les différentes institutions doivent pouvoir également s’épanouir et se démarquer sur le marché; ce n’est qu’ainsi que la liberté de choix des hôpitaux demandée par la LAMal fait sens. Cela, évidemment, dans un cadre bien défini, dont on a aussi besoin dans le secteur de la santé.

Mais ce cadre est défini de plus en plus étroitement par la LAMal.

Mon opinion est que nous devons conserver une liberté de conception maximale pour le prestataire – qu’il s’agisse d’un hôpital ou d’un médecin traitant – et ne mettre en place des garde-fous étatiques que là où la concurrence ne peut, à elle seule, fournir une offre ou un certain niveau de qualité et a besoin du soutien de l’Etat.

Les nombres de cas minimum et, ainsi, la contraction de l’offre constituent-ils la bonne approche pour promouvoir la qualité de l’offre et la liberté de choix des hôpitaux?

Nous faisons de très bonnes expériences avec le principe des nombres de cas minimaux. C’est ainsi qu’il a été possible, dans des établissements ayant des nombres de cas minimaux fixes, de raccourcir la durée d’occupation moyenne, de réduire la mortalité et de freiner la hausse des coûts. Nous ressentons aussi cet effet dans d’autres domaines du secteur de la santé.

La suppression de certaines prestations en raison d’un nombre de cas trop faible n’est toutefois pas la préoccupation première des hôpitaux; ceux-ci craignent plutôt qu’une offre plus restreinte puisse nuire à la renommée de la clinique et que celle-ci n’ait plus le même attrait pour le personnel de qualité.

L’image de la pyramide est pour moi déterminante, c’est-à-dire une couverture grande, large et décentralisée en matière de soins de base et une spécialisation de certaines offres et prestations sur certains sites. Cela n’exclut pas que des petits hôpitaux régionaux fournissent des services très spécifiques dans lesquels ils excellent et que tous ne peuvent réaliser, mais il n’est absolument pas nécessaire ni utile que tous les hôpitaux proposent toutes les prestations et soient en plus dans chaque domaine une autorité de leur discipline. Il serait envisageable que les différents hôpitaux, selon le cas, s’entraident par leur compétence spécifique et leurs spécialistes. C’est ce qu’il se passe aujourd’hui, lorsqu’un gynécologue de l’hôpital universitaire, par exemple, effectue une opération sur un fœtus à naître avec un pédiatre de l’hôpital pédiatrique. De telles coopérations doivent être mises à profit encore plus fréquemment afin de garantir un engagement optimal de nos meilleurs spécialistes dans tous les hôpitaux.

N’existe-t-il pas une taille économique adaptée pour un hôpital?

Le succès d’un hôpital ou d’un prestataire ne dépend pas en premier lieu de la taille. Il existe des prestataires qui gèrent une offre très limitée, mais avec un grand nombre de cas, donc en toute efficience. D’un autre côté, plus l’offre d’une clinique est large, plus on a besoin d’un certain volume.

De nombreux hôpitaux ont dans leur tiroir de grands plans d’extension. Nous avons calculé approximativement qu’en Suisse, des projets d’un ordre d’une envergure de CHF 30 milliards attendent d’être réalisés. Ce calcul est-il tenable compte tenu du renforcement des réglementations et de l’intensification de la concurrence?

Si l’on considère l’augmentation projetée des lits d’hôpitaux dans le canton de Zurich pour les prochaines années, on obtient une courbe plus plate que la croissance de la population dans le canton. L’agglomération de Zurich est un aimant et une zone d’immigration. Cela implique aussi une croissance des infrastructures, y compris des soins de santé. En outre, de nombreux projets de construction concernent des rénovations d’infrastructures existantes; ici, il n’y a pas d’expansion des capacités.

Ces renouvellements de l’infrastructure tiennent-ils aussi compte de la nouvelle conception de l’efficience?

C’est en cela que constitue notre tâche. Dès que possible, des planifications de processus modernes doivent être intégrées dans les projets de transformation. Nous avons déjà comparé la ligne de production et le pilotage des processus d’un atelier automobile moderne au parcours d’un lit lors d’une opération dans un hôpital. D’un côté, nous avions un processus de fabrication optimisé jusque dans le moindre détail, de l’autre, un zigzag de mouvements et d’opérations dans le cadre du suivi du patient. Dans ce domaine, nous avons encore beaucoup à apprendre de l’industrie, même si la médecine humaine, bien entendu, présente d’autres prémisses qu’une production industrielle. Une chose est sûre cependant: pour réduire les coûts, on a besoin de rationalisation et non pas de rationnement. De plus, les projets de transformation et de construction nouvelle sont aussi examinés sous l’aspect de leur rentabilité par les bailleurs de fonds potentiels, qu’il s’agisse des banques ou de l’Etat.

Le secteur de la santé est un marché attractif. De plus en plus de prestataires cherchent à y pénétrer, en partie aussi avec de nouvelles idées rafraîchissantes. Comment voyez-vous cette évolution?

Je suis les évolutions du marché avec intérêt, mais aussi avec une certaine désinvolture. Aujourd’hui, notre société a des besoins différents d’il y a encore cent ans. Notre société 24h/24 exige de nouvelles offres. Les services médicaux sont de plus en plus proposés en continu, ce qui fait sens compte tenu de l’investissement en partie très élevé consacré à l’infrastructure. En outre, nous observons un élargissement des offres. Le médecin traitant, par exemple, se transforme en coach de santé qui conseille le patient dans les différentes phases de sa vie et accompagne les mesures et les thérapies. Je suis en principe favorable aux innovations et aux nouvelles offres, mais le patient doit toujours être conscient que toutes les prestations ont aussi un coût.

Le profil professionnel du médecin change dans tous les cas radicalement?

Il y a certainement des changements, oui. Aujourd’hui, par exemple, les femmes sont majoritaires dans les études de médecine et, partant, dans les professions médicales. Cela entraîne aussi de nouveaux modèles de travail à concilier avec la famille. Une autre tendance consiste dans le regroupement d’offres différentes sous un même toit, ou de partenariats de médecins avec des thérapeutes, des pharmacies, etc.

Dans les régions rurales décentralisées en particulier, nous constatons que les hôpitaux se transforment en prestataires et coordinateurs à part entière de services en dehors de l’exploitation hospitalière (p. ex. prestations Spitex et soins pour personnes âgées). Les hôpitaux zurichois, en revanche, se focalisent encore beaucoup sur l’activité stationnaire et ambulatoire classique.

Quand je vois que, dans les hôpitaux zurichois, la planification de la sortie commence avant même l’admission du patient, ou aussi que le patient est de plus en plus accompagné et encadré avant et après son hospitalisation, je considère que nous sommes face à une évolution importante et positive. Dans les grandes agglomérations également, il y aura une collaboration plus étroite des hôpitaux avec les cliniques de rééducation et d’autres prestataires tout au long de la chaîne des soins. Les soins intégrés, tel est ici le mot-clé. Ce processus doit certainement encore progresser dans le canton de Zurich.

Vous présidez la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et avez ainsi également une vue d’ensemble des besoins et des changements dans toute la Suisse. Où se situent les priorités dans le secteur de la santé?

L’une des questions clés au sein de ce comité national est celle du rôle des cantons. Ces derniers ont souvent des fonctions multiples. Ils assument à la fois le rôle de propriétaire, d’exploitant, de responsable du financement, de régulateur, d’instance de surveillance et d’autorisation, et même de service de conciliation et d’arbitrage dans les litiges. Je suis d’avis que les cantons devraient se concentrer essentiellement sur leur rôle de régulateur et de responsable de systèmes. En outre, la question qui nous préoccupe aussi bien sûr au niveau national est celle du financement du secteur de la santé, et en particulier la distinction artificielle du financement dans les domaines ambulatoire et stationnaire. Ces délimitations et les barrières artificielles similaires créent de fausses incitations pour la direction d’un hôpital et ne pourront se maintenir éternellement.

Notre expérience montre que les hôpitaux ne se penchent pas suffisamment sur leur environnement et sur le patient en tant que bénéficiaire d’une prestation. Les analyses existantes sont souvent négligées.

Nous nourrissons tous aujourd’hui des attentes élevées envers la vie et notre santé. Mais une espérance de vie élevée ne repose pas seulement sur les prestations médicales. Elle requiert aussi un haut degré de responsabilité propre. Une alimentation saine et de l’exercice physique régulier ne peuvent être pris en charge par le système de santé. Les facteurs externes comme de l’eau propre et l’hygiène – pour n’en nommer que quelques-uns – sont également des éléments de santé déterminants. Les prestations médicales proprement dites ne contribuent qu’à raison d’env. 20% au bien-être de la population. Pourtant, une espérance de vie de plus en plus élevée ne sera pas sans conséquence en matière de coûts.

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