«Möglichst grosser unternehmerischer Spielraum für Spitäler»

Grosser unternehmerischer Spielraum für Spitäler

Regierungsrat Thomas Heiniger erklärt, wie er die Vorgaben des Krankenversicherungsgesetzes interpretiert und wieso er das Gesundheitssystem mit einer Pyramide vergleicht.

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Das Gesundheitswesen ist teuer und streng reguliert. Wie schafft es die Politik, Spitäler und andere Leistungserbringer zu mehr unternehmerischer Verantwortung zu motivieren und gleichzeitig ein strenges regulatorisches Regime aufrecht zu erhalten? Diese und mehr Fragen erörtern wir mit Dr. Thomas Heiniger, Regierungsrat und Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich.

Thomas Heiniger, Regierungsrat und Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich

Das Gesundheitswesen im Allgemeinen und Spitäler im Speziellen sind in höchstem Grade reguliert und unter scharfer Beobachtung von verschieden Interessengruppen. Müssen Spitäler in Zukunft mit noch mehr Regeln und Auflagen rechnen?

Dazu schlagen zwei Herzen in meiner Brust. Ich interpretiere die Vorgaben für die Spitäler aus dem Krankenversicherungsgesetz aus dem Jahr 2012 (KVG) dahingehend, dass den Spitälern ein möglichst grosser unternehmerischer Spielraum – und damit auch eine Verantwortung – erhalten bleiben soll. So sollen sich die einzelnen Institutionen auch auf dem Markt entfalten und unterscheiden können; nur so macht die vom KVG geforderte Spitalwahlfreiheit auch Sinn. Dies natürlich in einem vorgegebenen Rahmen, den es halt im Gesundheitswesen auch braucht.

Dieser Rahmen wird aber auch vom KVG immer enger gesteckt.

Meine Einstellung dazu ist, dass wir eine maximale Gestaltungsfreiheit für den einzelnen Leistungserbringer – ob ein Spital oder ein einzelner Hausarzt – erhalten sollen und nur damit staatlichen Leitplanken eingreifen, wo der Wettbewerb alleine ein Angebot oder ein gewisses Qualitätslevel einer Leistung nicht erbringen kann und daher staatlich gestützt werden muss.

Sind Mindestfallzahlen, und damit die Verengung des Angebots, der richtige Ansatz, um die Qualität des Angebots und die Spitalwahlfreiheit zu fördern?

Wir machen sehr gute Erfahrungen mit dem Prinzip der Mindestfallzahlen. So konnten in Betrieben mit festgelegten Mindestfallzahlen die durchschnittliche Belegungszeit verkürzt, die Mortalität verringert und der Anstieg der Kosten gebremst werden. Diesen Effekt spüren wir auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens.

Nun fürchten die Spitäler jedoch nicht primär den Wegfall gewisser Leistungen aufgrund zu kleiner Fallzahlen, sondern sie haben Angst, dass durch ein schmäleres Angebot das Renommee der Klinik sinken könnte und man dadurch nicht mehr die gleiche Anziehungskraft für Spitzenpersonal habe.

Für mich ist das Bild der Pyramide massgeblich. Das heisst eine grosse, breite und dezentralisierte Abdeckung in der Grundversorgung und eine Spezialisierung einzelner Angebote und Leistungen an einzelnen Standorten. Das schliesst nicht aus, dass regionale und kleinere Spitäler ganz spezifische Leistungen erbringen, in denen sie gut sind und die nicht alle erbringen, aber es ist absolut nicht zweckmässig und sinnvoll, dass alle Spitäler alles anbieten und auch noch in jedem Gebiet eine Koryphäe seines Faches anstellen. Denkbar ist, dass die einzelnen Spitäler je nach Fall sich gegenseitig mit Fachkompetenz und Spezialisten aushelfen. Das geschieht schon heute, wenn zum Beispiel ein Gynäkologe vom Unispital zusammen mit einem Kinderarzt am Kinderspital eine Operation am ungeborenen Fötus ausführt. Solche Kooperationen müssen noch viel häufiger genutzt werden, um unsere Top-Spezialisten auch spitalübergreifend optimal einsetzen zu können.

Gibt es denn eine betriebswirtschaftlich richtige Grösse für ein Spital?

Der Erfolg eines Spitals oder eines Leistungserbringers hängt nicht in erster Linie von der Grösse ab. Es gibt Anbieter, die ein sehr schmales Angebot bewirtschaften, dies aber mit grossen Fallzahlen und somit effizient betreiben. Auf der anderen Seite braucht es ein gewisses Volumen, je breiter das Angebot einer Klinik ausfällt.

Viele Spitäler haben grosse Ausbaupläne in der Schublade. Wir haben grob berechnet, dass in der Schweiz Projekte für rund CHF 30 Mrd. auf ihre Umsetzung warten. Kann diese Rechnung angesichts der stärkeren Regulierung und des härteren Wettbewerbs überhaupt aufgehen?

Wenn man den projektierten Zuwachs an Spitalbetten im Kanton Zürich über die nächsten Jahre anschaut, so verläuft dieser flacher als der Zuwachs der Bevölkerung im Kanton. Der Grossraum Zürich ist ein Magnet und ein Zuwanderungsgebiet. Das bedingt auch ein Wachstum der Infrastruktur inklusive Gesundheitsversorgung. Zudem betreffen viele Bauvorhaben Renovationen von bestehender Infrastruktur, hier findet kein Ausbau von Kapazität statt.

Wird denn bei diesen Erneuerungen der Infrastruktur auch einem neuen Verständnis von Effizienz Rechnung getragen?

Das ist genau der Punkt. Wo immer möglich, müssen moderne Prozessplanungen in die Umbauvorhaben einfliessen. Wir haben einmal die Produktionsstrasse und Prozessführung in einem modernen Automobilwerk dem Weg eines Bettes bei einer Operation in einem Spital gegenüber gestellt. Auf der einen Seite hatten wir einen bis ins Detail optimierten Fertigungsprozess, auf der anderen Seite wirres Zickzack von Bewegungen und Abläufen im Rahmen der Patientenbetreuung. Hier können wir von der Industrie noch viel lernen, auch wenn die Humanmedizin natürlich andere Prämissen als eine Industriefertigung aufweist. Aber eines ist sicher: Um Kosten zu sparen ist primär Rationalisierung und nicht Rationierung angesagt. Zudem werden Um- und Neubauprojekte nicht zuletzt von möglichen Kreditgebern, seien das Banken und wir als Staat, auf deren Wirtschaftlichkeit hin geprüft.

Das Gesundheitswesen ist ein attraktiver Markt. Immer mehr neue Leistungsanbieter suchen den Markteintritt, zum Teil auch mit frischen, neuen Ideen. Wie beurteilen Sie diese Entwicklung?

Ich verfolge die Entwicklungen im Markt mit Interesse, aber auch mit einer gewissen Gelassenheit. Unsere Gesellschaft hat heute andere Bedürfnisse als noch vor hundert Jahren. Unsere 24-Stunden-Gesellschaft verlangt nach neuen Angeboten. Medizinische Dienstleistungen werden immer mehr rund um die Uhr angeboten, was bei der zum Teil sehr teuren Infrastruktur durchaus Sinn macht. Zudem beobachten wir eine Ausweitung von Angeboten. So wird der Hausarzt zum Gesundheitscoach, der den Patienten in seinen verschiedenen Lebensphasen berät und Massnahmen und Therapien entsprechend begleitet. Innovationen und neue Angebote begrüsse ich grundsätzlich, der Patient muss sich aber immer bewusst sein, dass alle Leistungen auch etwas kosten.

Das Berufsbild des Arztes verändert sich in dem Fall grundlegend?

Da gibt es sicher Veränderungen, ja. Mittlerweile haben zum Beispiel Frauen die Mehrheit im Medizinstudium und somit in den Arztberufen übernommen. Das bringt auch neue Job-Modelle zur Vereinbarkeit von Beruf und Familie mit sich. Ein weiterer Trend ist der Zusammenschluss verschiedener Angebote unter einem Dach, sprich Partnerschaften von Ärzten mit Therapeuten, Apotheken, etc.

Gerade in ländlichen, dezentralen Regionen stellen wir fest, dass die Spitäler zum umfassenden Dienstleister und Koordinator auch von Leistungen ausserhalb des Spitalbetriebs (z.B. Spitex-Leistungen und Altersversorgung) geworden sind. Die Zürcher Spitäler sind hingegen noch sehr auf das klassische stationäre und ambulante Geschäft fokussiert.

Wenn ich sehe, dass auch in den Zürcher Spitäler die Austrittsplanung bereits vor dem Eintritt des Patienten beginnt, sprich, dass der Patient immer mehr auch vor und nach dem Spitalaufenthalt begleitet und betreut wird, sehe ich das als wichtige und richtige Entwicklung. Es wird auch in den Grossagglomerationen zu einer engeren Zusammenarbeit von Spitälern mit Reha-Kliniken und anderen Anbietern entlang der Versorgungskette kommen. Integrierte Versorgung ist hier das Stichwort. Dieser Prozess muss im Kanton Zürich sicher noch weiter vorangetrieben werden.

Sie präsidieren die Gesundheitsdirektorenkonferenz der Kantone und haben dadurch auch den gesamtschweizerischen Blick auf Bedürfnisse und Veränderungen. Wo liegen hier die Prioritäten im Gesundheitswesen?

Eine der Kernfragen in diesem nationalen Gremium ist die nach der Rolle der Kantone. Die Kantone finden sich oft in multiplen Funktionen wieder. Das Spektrum reicht von Eigentümer, Betreiber, Finanzierer, Regulator, Aufsichts- und Bewilligungsinstanz bis hin zu Schlichtungsstelle und Schiedsrichter in Streitfragen. Meiner Ansicht nach müssen sich die Kantone hauptsächlich auf ihre Rolle als Regulator und Systemverantwortliche konzentrieren. Zudem beschäftigt uns auf nationaler Ebene natürlich auch die Frage der Finanzierung des Gesundheitswesens, und da speziell die künstliche Abgrenzung der Finanzierung im ambulanten und stationären Bereich. Diese und ähnliche künstliche Abgrenzungen schaffen falsche Anreize für die Führung eines Spitals und werden sich nicht ewig halten können.

Unsere Erfahrung zeigt, dass sich die Spitäler zu wenig mit ihrem Umfeld und dem Patienten als Leistungsempfänger auseinandersetzen. Existierende Umweltanalysen werden oft vernachlässigt.

Wir haben heute alle eine hohe Erwartung an das Leben und an unsere Gesundheit. Doch eine hohe Lebenserwartung basiert nicht nur auf medizinischen Leistungen, sondern basiert erst einmal auf einem hohen Mass an Eigenverantwortung. Gesunde Ernährung und Bewegung können nicht vom Gesundheitssystem übernommen werden. Dazu sind externe Faktoren wie sauberes Wasser und Hygiene, um nur einige zu nennen – massgebende Faktoren für die Gesundheit. Die eigentlichen medizinischen Leistungen tragen nur rund 20 Prozent zum Wohlergehen der Bevölkerung bei. Nichtsdestotrotz wird eine immer höhere Lebenserwartung nicht ohne Kostenfolgen möglich sein.

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